机械伤害事故

（一）鉴定结论

本次机械伤害事故的直接原因为三辊复合轧机支承辊辊面发生突发性剥落，产生高速金属碎片致人伤亡；

根本原因在于企业对关键设备的缺陷管理失控，维修措施不符合技术规范，且安全管理制度未能有效落地执行；

涉事单位在设备运维、人员培训、风险管控等方面存在明显过错，应承担相应法律责任。

（二）安全管理改进建议

强化设备全生命周期管理

对关键承重与高速旋转部件建立档案管理制度，实施定期无损检测、寿命预测与强制更换机制。

完善维修作业标准流程

明确设备缺陷修复的技术标准与审批程序，杜绝“以打代修”“以补代换”等非正规操作。

提升本质安全水平

在高风险区域加装防飞溅护罩、隔离围栏及自动停机感应装置，降低事故后果严重度。

健全双重预防机制

推行风险分级管控与隐患排查治理双重预防体系建设，实现从被动应对向主动防控转变。

加强从业人员能力建设

定期开展岗位技能考核与应急演练，确保操作人员具备必要的安全素养与应急处置能力。

本报告由国鉴技术服务（广州）有限公司出具，所有结论均基于现场勘验数据、技术标准分析及科学推理得出，具有法律效力和技术权威性，可供司法机关、监管部门及企事业单位参考使用。

（一）案件概况

受××人民法院委托，我司对某工业有限公司铝材生产车间发生的一起一般等级机械伤害死亡事故开展技术鉴定工作。本次鉴定旨在查明事故发生的直接原因与间接原因，明确责任归属，为司法裁判提供科学依据。

涉事设备为三辊复合轧机，主要用于钢带压延成型。事发当日，操作人员在正常生产流程中对压轧后的钢带进行厚度检测时，支承辊表面突发局部剥落，产生的金属碎片在高压作用下向成品牵引方向高速弹射，其中一片锐利碎屑击中位于设备前方的操作人员腰部要害部位，致其当场倒地并大量出血。经送医抢救无效后宣告死亡。

（二）现场勘验与技术调查

我司组织资深机械工程、材料失效分析及安全工程领域专家组成鉴定小组，赴事故现场开展实地勘查、资料调阅、设备拆解与痕迹比对等工作，重点围绕设备结构、运行记录、维护台账、操作规程执行情况等展开全面核查。

主要发现如下：

支承辊辊面在事故发生前已存在明显凹坑类表面缺陷；

相关维修人员曾对该缺陷部位实施过简单打磨处理，但未按工艺要求进行彻底磨削修复，亦未进行无损探伤检测；

剥落区域下方仍残留一处较深凹坑，表明该辊体长期处于带病运行状态；

设备日常点检记录不完整，未能有效识别并跟踪辊面异常变化趋势；

车间管理层未建立针对关键承力部件的寿命预警与强制更换机制。

（三）事故原因技术分析

基于现场证据链与材料力学原理分析，我司作出如下技术判断：

直接原因

支承辊辊面因早期存在制造或使用过程中的应力集中缺陷，在持续交变载荷作用下逐步扩展形成微裂纹。由于未采取规范化的表面修复措施（仅作局部打磨），导致裂纹源未能消除，最终在高负荷工况下引发突发性脆性剥落，产生高速飞溅物，直接击中操作人员，构成致命伤害。

根本原因

设备管理失职：企业未严格执行设备巡检与预防性维护制度，未能及时发现并处置辊面潜在缺陷；

维修工艺不当：维修作业未遵循冶金轧机关键部件修复技术规范，缺乏专业评估与质量验收环节；

安全管理体系缺位：未建立针对高风险设备的动态风险评估机制，员工培训流于形式，隐患排查治理闭环管理不到位；

本质安全水平低下：设备周围未设置有效的物理隔离屏障或能量吸收装置，未能防止碎片飞溅伤人。

综上所述，本次事故是一起典型的因设备管理疏漏、维修作业不规范、安全防控体系失效共同作用所致的责任性生产安全事故。

根据长期技术实践与多起事故案例研究，机械伤害事故的发生通常与以下关键因素密切相关：

检修作业安全管理缺失

在设备检修或检查过程中，未严格执行断电、挂牌、上锁（LOTO）制度，未设置专人监护；部分作业人员误判电源状态（如临时停电视为永久断电），或在设备尚未完全停止惯性运转前即进入危险区域作业，导致被卷入、撞击等事故发生。

安全防护装置缺位或失效

传动带、齿轮组、联轴器、皮带轮、飞轮等易接触人体部位未安装符合国家标准的防护罩或防护栏；人孔、投料口、绞笼井等高风险区域缺乏盖板封闭和警示标识，存在显著安全隐患，易引发人员误触致伤。

电气控制系统设计不合理

电源开关布局混乱，紧急情况下无法快速停机；多个设备控制开关集中设置且标识不清，易导致误操作启动设备，危及现场人员生命安全。

设备带病运行，维护保养不足

机械设备存在明显故障或结构性缺陷仍继续投入使用，未能按照预定计划开展定期点检、维修与更换，违反《安全生产法》及特种设备相关管理规定，埋下重大事故隐患。

违规作业行为频发

操作人员在设备运行状态下进行清理、疏通卡料、涂抹润滑剂等非标准操作；擅自进入机械危险区域从事取样、通行、拾物等活动；无资质人员上岗操作复杂设备，或因疲劳、疏忽造成操作失误，均属典型违章行为。

上述问题反映出企业在安全教育培训、风险识别评估、规章制度落实等方面存在系统性漏洞，亟需通过技术鉴定厘清责任链条，并提出针对性改进建议。

机械伤害事故系指在机械设备处于运行或静止状态时，其运动部件、工具、加工件等直接与人体发生接触，导致挤压、碰撞、冲击、剪切、卷入、绞绕、甩出、切割、切断、刺扎等身体损伤的事件。该类事故不包含由车辆运输设备或起重机械作业所引发的人身伤害。

此类事故发生往往源于操作人员安全意识薄弱、防护措施缺失、管理制度执行不到位等多重因素叠加，具有突发性强、后果严重等特点。一旦发生，极易造成人员重伤甚至死亡，对企业安全生产和社会公共安全构成重大威胁。

国鉴技术服务（广州）有限公司（以下简称“我司”）依法取得司法鉴定资质，具备对机械伤害事故原因进行专业技术鉴定的能力。依据《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》及相关行业技术规范，我司可承接涉及机械设备故障、安全管理缺陷、操作行为合规性等方面的综合技术鉴定服务，为司法审判、行政监管、企业整改提供科学、客观、公正的技术支撑。